药师手记：二甲双胍——糖尿病的“老牌功臣”，和这些药一起吃要当心！
深夜值班，急诊送来一位72岁的老人，意识模糊、呼吸急促。家属急得直哭：“我妈吃了十几年的二甲双胍，怎么会中毒？”我翻开老人的化验单，看到血乳酸值8.9mmol/L（正常值0.5-1.6mmol/L），心里一沉。细问才知道，老人最近因为关节痛，自己加吃了布洛芬，加上三天没怎么喝水——两个因素叠加，把二甲双胍推向了危险边缘。我是医院的老药师，在药房窗口站了快二十年。二甲双胍被称为2型糖尿病的“一线王牌”，价格便宜、效果确切、还能帮助减轻体重。但如果用不对，这个“功臣”也会变成“杀手”。特别是家里有老人同时吃着好几种药的，这篇文章请一定看完。
一、二甲双胍到底是啥药？
二甲双胍属于“双胍类”降糖药，它的作用机制很特别——不刺激胰岛素分泌，而是通过三条路径降糖：减少肝脏产生葡萄糖、抑制肠道吸收糖分、增加肌肉等组织对葡萄糖的利用。
简单说，它不是“催着”身体降糖，而是让身体自己“学会”降糖，所以单独使用时很少引起低血糖。临床上主要用于2型糖尿病，尤其是肥胖的糖尿病患者，二甲双胍还有轻度减重效果，一举两得。
市面上常见的剂型有普通片、肠溶片和缓释片。普通片和肠溶片一般一天吃2-3次，缓释片一天1次。三种剂型不能互换吃，剂量和用法必须严格遵医嘱。
二、老年人吃二甲双胍，这三件事最要命！
第一要命：肾功能决定能不能吃
二甲双胍100%通过肾脏排出体外。年纪大了，肾功能自然减退，如果肾功能已经不好了还在吃，药物排不出去，体内浓度飙升，就会引发最可怕的副作用——乳酸 酸中毒。
乳酸 酸中毒是二甲双胍最严重的不良反应，死亡率极高。除了典型的恶心、呕吐、呼吸困难、乏力、意识模糊外，严重时会导致患者出现肢体异常躁动，全身不受控地扭动肢体，这是身体发出的“病危信号”，必须立即就医。
权威标准：根据《成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识（2025版）》，当肾小球滤过率(eGFR)≥30ml/(min·1.73m²)时可以使用二甲双胍；当eGFR在30-45ml/(min·1.73m²)之间时需减量；当eGFR＜30ml/(min·1.73m²)时严格禁用。
给家属的提醒：65岁以上老人使用二甲双胍前，一定要先查肾功能。以后每年至少检查1次，千万不能“开药就吃，不管不问”。
第二要命：低血糖虽少见，但不能大意
单独吃二甲双胍一般不会引起低血糖。但如果老人同时还在吃磺脲类降糖药（如格列本脲、格列齐特、格列美脲）或打胰岛素，联合使用就要警惕低血糖了。
低血糖的典型信号：出冷汗、心慌、手抖、饥饿感强烈、头晕乏力。如果出现这些症状，赶紧吃糖果或喝糖水。老年患者出现低血糖症状可能导致跌倒、骨折、脑出血等严重不良后果，建议随身携带糖果。
第三要命：长期吃会导致维生素B12缺乏
长期服用二甲双胍（尤其是超过5年）会影响维生素B12的吸收。维生素B12缺乏的后果远不止贫血——还会引起肢体麻木、刺痛、平衡障碍，以及认知功能下降、记忆力减退、反应迟钝。
而这些表现与老年痴呆、精神疾病的症状高度重叠，很容易被误判为“病重了”，从而延误处理。
给家属的提醒：长期吃二甲双胍的老人，建议每年检查一次维生素B12水平。发现偏低及时补充，可以预防不可逆的神经损伤。
三、二甲双胍和这些药一起吃，要格外当心！
这是今天最重要的一块内容。很多精神障碍老人同时吃着抗精神病药、抗抑郁药，现在又要吃二甲双胍，药物之间会不会“打架”？答案是：会的，但风险和别的药不一样。
和抗精神病药的相互作用：不仅是“降糖”，还多了“护糖”
近年来，二甲双胍在精神科的应用日益广泛，主要用于减轻二代抗精神病药所致的体重增加。多项研究证实，这一联用方案可提高患者对二代抗精神病药的依从性，并在体重管理方面显示出明确获益。
但抗精神病药物可能会以较低的影响程度降低口服降糖药的降糖作用，使患者血糖控制不佳。一般发生在长期使用抗精神病药物的患者中，程度较轻，且可经由医生调整降糖药物剂量后，达到精神疾病症状和血糖共同稳定平衡的状态。
还有一个容易被忽视的风险：维生素B12缺乏的高危因素包括老年、糖尿病病程长、以及二甲双胍使用时间长且剂量大。当二甲双胍与抗精神病药联合长期使用时，B12缺乏的风险更高，预防性补充是合理且必要的。
和抗抑郁药的相互作用：可能影响血糖
抗抑郁药可能会干扰口服降糖药的疗效，使患者出现低血糖或增加低血糖的风险，但这种影响相对较弱，不需要更换抗抑郁药或口服降糖药的品种，只需在合并用药期间对血糖给予更多关注。
一个重要的研究发现：舍曲林等SSRI类药物与二甲双胍合用时，可能会影响血糖水平。有些患者的血糖降得比平时低，另一些患者可能略有升高。此外，两种药物都可能引起胃肠道副作用（如恶心、腹泻），一起用时可能会更明显。
给家属的提醒：老人开始吃或调整抗抑郁药剂量时，要多测几次血糖，留心有没有低血糖的症状。
和心境稳定剂（碳酸锂）的相互作用
碳酸锂对血糖产生影响机制目前尚不明确，在既往报道中高血糖和低血糖的个案均有出现。当出现低血糖或高血糖的症状，或在日常监测中发现血糖失控时，需要尽快告知医生做相应的处理。但经医生诊治前，不可以自行停药。
和利尿剂、降压药合用要小心
某些利尿剂（如噻嗪类）会升高血糖，可能减弱二甲双胍的降糖效果；同时，二甲双胍与降压药合用要监测血压，防止降得过低引起头晕、跌倒。
和造影剂检查的关系
如果老人要做CT增强扫描、血管造影等需要使用含碘造影剂的检查，必须检查前至少停用二甲双胍48小时，因为造影剂会加重肾脏负担，与二甲双胍同用会增加乳酸酸中毒风险。检查后要复查肾功能，确认没问题了再恢复用药。
服药期间绝对不能做的事
不能喝酒：酒精会增加乳酸酸中毒的风险，同时增加低血糖的风险。严重腹泻、呕吐时要暂停：脱水会导致肾功能下降，药物排泄受阻，增加乳酸酸中毒风险，及时联系医生。做增强CT前要告知医生：别等到检查当天才说，医生需要提前安排停药。四、哪些老人绝对不能吃二甲双胍？
肾功能严重不全：eGFR＜30ml/(min·1.73m²)的患者（比如已进入尿毒症期的）严重肝功能不全、心力衰竭急性期、呼吸衰竭有乳酸酸中毒病史的人严重感染、缺氧状态（如慢阻肺急性加重）对二甲双胍过敏的人老人如果处在发热、昏迷、感染或需要手术时，应暂时停用二甲双胍，改用胰岛素，等身体恢复后再换回来。
五、给家属的几句心里话
吃二甲双胍前，先查肾功能：这是“生死线”，不能马虎。以后每年至少复查一次。一定告诉医生所有在吃的药：特别是抗精神病药、抗抑郁药、降压药，一定要让医生知道。不要隐瞒任何药物和保健品。长期吃要定期查维生素B12：每年查一次，发现缺乏及时补充，预防不可逆的神经损伤。低血糖的“警报”要盯住：出冷汗、心慌、手抖、头晕——这些都是低血糖的信号。建议老人随身带几颗糖。定期查血糖和糖化血红蛋白：不要“感觉良好就不管了”，血糖平稳才是硬道理。做增强CT前一定要停药：提前48小时停用二甲双胍，检查完复查肾功能再恢复。严重腹泻、呕吐时暂停：脱水会增加乳酸酸中毒风险，及时联系医生。绝对不能喝酒：服药期间一滴酒都不能喝。写到最后，我想对每一位正在照顾患病老人的家属说：二甲双胍是好药，便宜、有效、安全范围大，但它不是“没脾气”的。肾脏功能、维生素B12、低血糖、药物相互作用——每一条都需要家属帮忙盯着。
您已经做得很好了。多问医生、多问药师，把用药清单列清楚，把检查做到位，就是对自己、对老人最好的负责。
愿每一位吃药的老人，都能吃得对、吃得安全；愿每一位操心的家属，也能少一些担忧。
（本文药物信息参考自药品说明书及临床资料，具体用药请遵医嘱。）
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