个体户纳入职工医保范围 与旧《办法》相比,新《办法》将城镇基本医疗保险制度的覆盖范围增扩至城镇灵活就业人员、无业人员、未成年人、不能享受养老待遇的老人、农转居人员等尚未纳入医保范围的群体,并根据《劳动合同法》,将个体经济组织纳入了“用人单位”范围,也就是说,在广州市进行工商注册的个体经营户,其职工也适用城镇职工医保制度。
“新《办法》在实质上已经突破了‘职工’的概念,对新纳入医保体制的人群作了法规上的指引。”市劳动和社会保障局局长崔仁泉在接受采访时表示,新《办法》与新近出台的“惠民66条”的补充17条呼应,在第八章“其他规定”中,对城镇居民医保、灵活就业人员等群体参加基本医保作出补充,因此,这可以视为广州市“医疗保险制度最基本的法规”。
每年100元个人账户基础金被取消
原《办法》规定:参保人员个人医疗账户基础金为每人每年100元(平均每月8.3元),新《办法》则对基础金予以取消。
“有限的个人医疗账户资金难以达到预期的保障目标。”市劳保局医保处处长张学文表示,取消基础金的主要原因不是“滥用”而是“沉淀”。他透露,医保统筹基金每年有近50%划入个人医疗账户,其中的40%被“沉淀”,每年金额大约在20多亿,这种沉淀削弱了医保基金的统筹共济能力,也降低了其当期保障效率。
近年来,广州市已经实施门诊慢性病医疗保险办法,逐步扩大了门诊特定项目范围,并将实施普通门诊医疗统筹,以上措施,使取消基础金之后,“不会降低参保人的医疗待遇水平”。张学文说,门慢和门特病种“肯定要继续增加”,至于取消个人医疗账户则“目前没有这种考虑”。
增加单病种结算方式“越是重病越有保障”
新《办法》增加了单病种(如骨移植、肾移植等)医疗费用的结算办法,同时明确参保人员在本市行政区域内转移医疗保险关系,互认基本医疗保险缴费年限；明确转移医疗保险关系的参保人员,办理退休时应缴纳的过渡金按转入地标准执行。
市劳保局副局长郑玉华表示,新《办法》对于单病种项目医疗费用结算,只要符合规定,病人需要则给予支付,从而解决了过往结算时,由于病患医疗费用所占比例不同,同一病种在不同病患间支付标准不统一的问题。
单病种(项目)结算方式,缓解了患有重大疾病参保人员负担过重的问题,“越是重病越有保障”,张学文解释,收治患重病参保人,因为定额问题,医院往往感觉压力较大,个别医院甚至出现分解住院等问题,造成医、患、保三方矛盾。某些单病种,例如,股骨头的髋关节、膝关节的人工关节置换,医院定额只有9800元,而一例手术费用动辄两三万,其他病种如:恶性肿瘤手术治疗、心脏搭桥、伽马刀等都是花费甚巨,单病种结算则不将其纳入普通疾病的定额,有利于参保人享受更好的医疗待遇。
新旧《办法》对比解读
亮点
1:减轻负担
调低起付线并实施补充医保
原《办法》:住院及门诊特定项目基本医疗费的起付标准以上年度本市单位职工平均工资为基数,按一级医院4%、二级医院6%、三级医院10%的比例计算(如按上年度社平工资计算,2008年7月1日后,标准将达到:一级医院1607元,二级医院2411元,三级医院4018元)。
新《办法》:将住院医疗费统筹基金的起付标准调整为:一级医院调整为500元、二级医院调整为1000元、三级医院调整为2000元(退休人员按此标准的70%计算)；将门诊特定项目医疗费统筹基金的起付标准调整为:急诊留院观察起付标准按在职人员在三级医院住院起付标准(2000元)确定,每一社保年度只计算一次；设置家庭病床的起付标准按一级医院的标准(500元)执行；其他门诊特定项目均取消起付标准。实行补充医疗保险制度。
解读:起付金额逐年上升太快,给参保人带来压力。调整起付标准及实施补充医保等减负政策,使参保人住院基本医疗费用的个人总体负担由原来的38%下降至21%；支付起付标准费用的门特项目医疗费用的个人总体负担由原来的40%下降至约21%,下降约19%；免付起付标准费用的门特项目医疗费用的个人总体负担由原来的40%下降至约16%,下降约24%。在以上减负效果的基础上,参加补充医保的人员总体负担进一步降低约7%。同时,新《办法》通过增加指定慢性病门诊基本医疗费用支付范围和血友病等门诊特定项目病种和项目范围的方式扩大统筹金的支付范围,使参保人员的总体医疗待遇水平得到了较明显的提高。
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